17 июля 2018

Энтеральное питание в лечении больных хирургического и терапевтического профиля.

     Хорошо известно, что питательные вещества, поступающие в организм с пищей, активно влияют на все обменные процессы, состояние иммунобиологической реактивности, функцию органов и систем организма.
     Печальная статистика последних лет убедительно свидетельствует о том, что более 50% больных госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары имеют выраженные нарушения питательного статуса в результате недостаточного питания или вследствие, хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Более 70% населения испытывают недостаток в потреблении витаминов и минералов, отдельные группы – в потреблении белков и качественных жиров, что приводит к белково-энергетическому истощению и питательной недостаточности. По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся как истощение и недоедание (20%), нарушения липидного обмена (50%), гипо- и авитаминоз (90%), изменения иммунного статуса (50%).
     За 10 – 15 дней нахождения в стационаре до 60 – 64% пациентов, особенно перенесших оперативное вмешательство или травму, теряют в среднем 10 – 12% массы тела. Риск развития питательной недостаточности значительно возрастает (50 – 80%) у больных в критических состояниях, с респираторными заболеваниями, диабетом, воспалительными процессами, злокачественными опухолями.
     Особой проблемой является коррекция нутритивно-метаболических нарушений у больных в критическом состоянии. Для метаболического ответа на агрессию любой этиологии (травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое вмешательств) характерно развитие неспецифической реакции гиперметаболизма, гиперкатаболизма с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидых резервов и распадом тканевых белков. Основной чертой всей совокупности изменений обмена веществ является сочетание резкого повышения потребностей организма в белково-энергетических субстратах с толерантностью тканей к их усвоению. Принципиально важную роль в патогенезе гиперметаболизма и органных расстройств при критических состояниях, вплоть до формирования полиорганной недостаточности играют постагрессивные нарушения функций желудочно-кишечного тракта, определяемые в настоящее время понятием «синдром кишечной недостаточности» - сочетанные нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки. Нарушение экзогенного и эндогенного питания выключает кишку из межуточного обмена. Расстройства обмена ведут к нарушению барьерной функции стенки кишки и транслокации бактерий и эндотоксинов на фоне бактериальной гиперколонизации и микробной экспансии микрофлоры толстой кишки в тонкую. Как следствие – активация медиаторного каскада и формирование гиперкатаболизма, органной дисфункции, сепсиса. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник в свою очередь сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения и восстановления эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций.
     Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности.
     Вместе с тем, как показывает опыт отечественных и зарубежных клиницистов, устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различной категории больных и пострадавших, снижает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (с 46% до 17%) и летальность (с 11,7% до 6%), значительно сокращает сроки пребывания в стационаре (на 25%) и период реабилитации, повышает качество жизни больных с хроническими заболеваниями, уменьшает в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15% – 30% расход дорогостоящих препаратов.
     Решить проблему лечения нутритивно-метаболической недостаточности путем диетотерапии из разнообразной пищи (мясные бульоны, каши, пюре, творог, кефир, соки и т.д.) практически невозможно. Традиционные больничные рационы являются дефицитными по всем основным питательным веществам и энергии: белку на 16 – 27%, жирам – 23 – 30%, углеводам – 37 – 43%, энергии до 50%.
     Мульти центровые исследования в Англии, Франции, Дании и Швейцарии (2002 - 2003 г.) показали, что из общей калорийности рассчитанного больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 34 – 35%.
     Существенное значение в недостаточном усвоении больничного рациона, прогрессировании питательной недостаточности имеет и состояние больного – снижение аппетита, нарушение сознания, лихорадка, диспептические расстройства, что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или полному отказу от ее приема. Кроме того, после оперативных вмешательств, травм, особенно при наличии повреждений или функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, больной не только не может или не хочет, но и не должен принимать обычную пищу.
     Одновременные и глубокие поражения системы метаболического гомеостаза при различных заболеваниях и критических состояниях, определяют многокомпонентность программы коррекции метаболических нарушений. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает нутритивная поддержка методами энтерального, парентерального или сочетанного парентерально-энтерального питания.
     В соответствии с современными представлениями, обязательным компонентом лечения пациентов хирургического и терапевтического профиля является нутритивно-метаболическая поддержка, направленная на полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, а также введение нутриентов как фармакологического средства коррекции метаболического ответа организма на стресс, в том числе «метаболическую терапию» синдрома кишечной недостаточности.
     В связи с этим, начиная с 70-х – 80-х годов прошлого столетия, в стандарте лечебных мероприятий клинической медицины, как у нас в стране, так и за рубежом, важным и обязательным компонентом становиться так называемая "нутритивная поддержка", предполагающая коррекцию метаболических нарушений и полноценное энерго-пластическое обеспечение больных и пострадавших с нарушенным нутритивно-метаболическим статусом посредством орального питания, энтерального питания через зонд специальными смесями, частичного или полного парентерального питания.
     В последнее десятилетие энтеральное питание привлекает к себе все большее внимание. Его достоинства (физиологичность, низкий уровень осложнений, простота доставки нутриентов и низкая стоимость) были известны и раньше. Недавно же энтеральное питание приобрело настоящую популярность. Во многих публикациях подчеркивается важность сохранения целостности слизистой оболочки кишечника при помощи интралюминальных инфузий питательных веществ, необходимых для поддержания гомеостаза организма и укрепления иммунитета. Кроме того, отмечалось, что способность ЖКТ усваивать питательные вещества в раннем послеоперационном периоде снижает уровень гиперметаболизма и улучшает азотистый баланс.
     В основу создания современных питательных смесей для энтерального питания положена теория сбалансированного питания на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здорового человека, но с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений, функционального состояния желудочно-кишечного тракта, влияния определенных нутриентов на интенсивность обменных процессов. В последние годы дополнены сведениями о потребностях и возможности использования отдельных нутриентов при различных заболеваниях. Открытия в области физиологии ЖКТ и иммунологии привели к развитию теории о том, что нутритивная поддержка, адаптированная к функциональному состоянию органов пищеварения и заболеванию пациента, обеспечиваемая смесями, содержащими специфические питательные вещества, имеет ряд преимуществ перед стандартными питательными смесями и обладают направленным лечебным эффектом. Таким питательным веществам как аргинин, глутамин, омега – 3 жирные кислоты и ряд других (они получили название «нутрицевтики»), приписывают специфические («фармакологические») свойства и включают в состав современных специализированных питательных смесей направленного действия.
     В России в 70-х – 80-х годах были созданы и внедрены в клиническую практику отечественные питательные смеси, использование которых в клинической практике позволило продемонстрировать положительное влияние на исход лечения многих категорий больных и тяжелопострадавших.
     Однако в 90-е годы выпуск отечественных продуктов лечебного питания был свернут. Это привело к тому, что в последние 10 лет на Российском рынке представлены только зарубежные продукты для энтерального и лечебного питания.
     Возрождение отечественного производства («ИНФАПРИМ», Россия), технологические возможности завода, пущенного в строй в 2002 г и новейшие разработки ведущих ученых страны (Институт Питания РАМН, НЦ здоровья детей РАМН, Российская ассоциация парентерального и энтерального питания) позволили освоить промышленное производство широкого ассортимента конкурентно-способных, качественных, современных продуктов для энтерального и специализированного лечебного питания детей и взрослых – «НУТРИЭН».
     Лечебные смеси «НУТРИЭН» представлены стандартной («НУТРИЭН СТАНДАРТ») и полуэлементной («НУТРИЭН ЭЛЕМЕНТАЛЬ») смесью, а также смесями направленного действия («НУТРИЭН ГЕПА», «НУТРИЭН НЕФРО», «НУТРИЭН ПУЛЬМО», «НУТРИЭН ДИАБЕТ», «НУТРИЭН ИММУН», «НУТРИЭН ФОРТ», «НУТРИЭН ФТИЗИО»).   
     Смеси НУТРИЭН предназначены для взрослых и детей старше 3-х лет, полностью обеспечивают суточную потребность организма в основных питательных веществах, энергии, минералах, витаминах и микроэлементах. Могут в течение длительного времени применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а также как дополнение к диетическому питанию. Используются в виде напитка, добавки к пище, а также энтерального зондового питания. Обладают хорошими вкусовыми качествами. Сочетание казеина и сывороточного белка повышает биологическую ценность и легкое усвоение белковой составляющей. Присутствие в смесях среднецепочечных триглицеридов (50% МСТ, 50% LCT) повышает их усвояемость в желудочно-кишечном тракте, позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при ограниченном усвоении жиров у больных с нарушениями функции пищеварительной системы. Углеводы представлены смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает физиологическую осмолярность и удовлетворительные органолептические свойства продуктов.
     Показания к назначению стандартной смеси «НУТРИЭН СТАНДАРТ» охватывают широкий круг заболеваний, при которых больной не может, не хочет или не должен принимать обычную пищу, либо обычное питание для конкретного больного является недостаточным: питательная недостаточность, кахексия, энтеральное питание больных в критических состояниях, питание в пред- и послеоперационном периодах, повреждения челюстно-лицевой области (травма, операция), нарушение акта глотания, заболевания нервной системы, травма (черепно-мозговая, ожоговая, сочетанная), гнойно-септические состояния, онкологические заболевания, при проведении химио- и лучевой терапии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе воспалительные заболевания кишечника, невозможность или отказ принимать пищу, потеря аппетита, анорексия (в т.ч. гериатрия, психиатрия), физические и эмоциональные перегрузки, радиационные поражения, экстремальные условия, острые экзогенные отравления, инфекционные заболевания, СПИД.
     Сложную, с позиции реализации энтерального лечебного питания представляет собой группа больных с нарушенными функциями желудочно-кишечного тракта,   после операций на желудочно-кишечном тракте, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, воспалительными заболеваниями толстой и тонкой кишки, болезнью Крона, язвенно-некротическими поражениями кишечника, острым и хроническим панкреатитом, энтеритом (лучевая и химиотерапия), муковисцидозом, диареей, пищевой аллергией, непереносимостью белков молока. Цель нутритивной поддержки у данного контингента больных не только устранение дефицита питания, но и метаболическое лечение слизистой оболочки кишечника[18]. В этих случаях применяют полуэлементные смеси - «НУТРИЭН ЭЛЕМЕНТАЛЬ», на основе средних пептидов. Пептиды (ферментативный гидролизат сывороточного белка со средней степенью гидролиза) обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения.
     К особенностям нутритивной поддержки больных с острой дыхательной недостаточностью следует отнести специфическое влияние отдельных ингредиентов питательных веществ на функциональное состояние системы дыхания. Так, увеличение поступления углеводов повышает респираторный драйв за счет гиперпродукции углекислого газа, липиды изменяют тонус легочных сосудов и реакцию системного воспалительного ответа как предшественники эйкосаноидов, аминокислоты могут увеличивать потребление кислорода и стимулировать вентиляцию.
     «НУТРИЭН ПУЛЬМО» специализированная смесь для энтерального питания больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью Отличием данной смеси является повышенное содержание     жиров – 58%, уменьшенная доля углеводов – 24,4%. Белки составляют 17,6%.    Кроме того, жиры на 50% представлены среднецепочечными жирными кислотами, а также включают группу омега-3, 6 полиненасыщенных жирных кислот, что повышает биологическую ценность смеси. Наличие антиоксидантов - витаминов Е, С, каротина, селена, таурина, представляющих особую важность при лечении синдрома острого легочного повреждения повышают качество данной смеси. Повышенное содержание белка и жира и пониженное содержание углеводов способствует снижению образования СО2 и минимизирует его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких, уменьшает респираторный коэффициент у больных с дыхательной недостаточностью. Достаточно высокое содержание белка в смеси предполагает, что энтеральное питание у пациентов с легочной недостаточностью будет способствовать повышению анаболических процессов без интенсификации респираторных показателей. Повышенное содержание липидов направлено на уменьшение дыхательного коэффициента, снижение минутного объема вентиляции легких и проницаемости легочного эпителия. Эссенциальные жирные кислоты восстанавливают активность ферментов, транспортные функции рецепторов и способствуют образованию простогландинов и лейкотриенов, оказывают регуляторное влияние на иммунный статус.
     Наиболее часто встречающимися в клинической практике заболева­ниями печени являются острые и хронические гепатиты, циррозы пече­ни, пигментные гепатозы и опухолевые поражения печени, которые в течение патологического процесса могут осложнятся развитием острой или хро­нической печеночной недостаточности.   Поражения печени любой этиологии, либо вследствие диффузного разрастания соединительной ткани (цирроз) приводят к нарушению различных функций печени, и в первую очередь белково-синтетической.
     Наруше­ния белкового метаболизма у больных с печеночной недостаточностью приводят к характерным изменениям аминокислотного спектра в сыворотке кро­ви. На фоне существенного снижения содержания аминокислот с раз­ветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) значительно возрас­тает концентрация в крови так называемых ароматических аминокис­лот (фенилаланин, триптофан, тирозин и гистидин), а также метионина.
     Возникающий аминокислотный дисбаланс и ограниченное поступление экзогенного белка становится причиной гиперметаболизма и печеночной энцефалопатии. В связи с этим основным лечебным фактором искусственного лечебного питания является коррекция аминокислотного дисбаланса за счет снижения высоких концентраций ароматических аминокислот и повышения низких концентраций разветвленных незаменимых аминокислот (изолейцин, валин, лейцин), компенсация белковых и энергетических потребностей организма, нормализация метаболических изменений, обусловленных нарушением функции печени, улучшение регенерации клеток печени, предупреждение и лечение печеночной энцефалопатии.
     При тяжелых гепатитах и циррозах печени азотистый баланс организ­ма пациентов становится отрицательным, но не вследствие больших катаболических потерь, а по причине нарушений синтеза белка.
     При циррозах печени и тяже­лых гепатитах значительно усилен липолиз, что приводит к повышению содержания в крови свободных жирных кислот, глицерина и кетоновых тел.
     «НУТРИЭН ГЕПА» – специализированная смесь с повышенным содержанием разветвленных и пониженным – ароматических аминокислот, для пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью, и печеночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печеночной недостаточностью с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения печеночной энцефалопатии. В одном литре продукта содержится 26г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50%, легкоусвояемым, высоко биологически ценным, нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок, равным 50:50, полученным с использованием современных мембранных технологий и на 50% смесью кристаллических аминокислот L- лейцина, L- изолейцина и L- валина в соотношении 9:5:4. Состав смеси специально адаптирован к лечению печеночной энцефалопатии, характерным для недостаточности функции печени нарушениям обмена веществ и питания данной категории больных. По сравнению со стандартными смесями снижено содержание электролитов (калия, натрия и фосфора).
     Для изменения обмена веществ у больных с острой и хронической почечной недостаточностью характерно развитие синдрома гиперметаболизма. Значимость нутритивной поддержки больных с ХПН и ОПН определяется не только обменными нарушениями, но и значительными, характерными для данной категории больных, изменениями функционального состояния ЖКТ, что ограничивает возможности естественного питания и способствует прогрессированию питательной недостаточности.
     При возможности включения в программу искусственного лечебного питания энтерального компо­нента используют специальные смеси с низким содержанием белка (преимущественно незаменимые аминокис­лоты + гистидин) в тех случаях, когда диализ не проводят. В противном случае применяют смеси с содержанием белка до 14%, углеводов и жиров - 40-60% от общей энергоемкости.
     У пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью, в том числе в междиализный период, после процедуры гемодиализа и во время длительного перитонеального диализа может быть использована специальная смесь «НУТРИЭН НЕФРО». Состав   смеси соответствует требованиям специалистов по нутритивной поддержке больных с острой почечной недостаточностью - это минимизировать содержание азота мочевины в крови, обеспечить гиперметаболические потребности пациентов, обеспечив их необходимым количеством незаменимых аминокислот. Вместе с тем смесь «НУТРИЭН НЕФРО» соответствует требованиям к составу специализированных смесей для пациентов с хронической почечной недостаточностью, в том числе после процедуры диализа, междиализный период и во время длительного перитонеального диализа.
     Введение в состав смеси высоко биологически ценного нативного белка молочной сыворотки, до обогащенного L-гистидином, оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот ώ 6/ ώ 3 = 4,2:1, а также присутствие в жировой компоненте 50% среднецепочечных кислот позволяет у больных с почечной недостаточностью нормализовать азотистый баланс, уменьшить клинические проявления уремического синдрома и удлинить междиализный период.
     Основным проявлением сахарного диабета является гипергликемия. Гипергликемия и ряд метаболических нарушений при сахарном диабете имеют одну причину – неадекватное действие инсулина на ткани организма вследствие снижения уровня циркулирующего инсулина или резистентности тканей-мишеней к его действию. Диабет можно рассматривать как синдром, ведущей составляющей которого являются метаболические нарушения, а также поражения мелких (ретинопатия, нефропатия) и крупных (атеросклероз) сосудов, периферическая нейропатия. Наряду с метаболическими нарушениями в формировании питательной недостаточности у больных диабетом играет роль нарушение функций желудочно-кишечного тракта, как проявление вегетативной невропатии. Вследствие нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (диабетический парез) возникают запоры или диарея, замедленное опорожнение желудка.
     Следует отметить, что развивающийся в результате агрессии (травма, хирургическое вмешательство, гнойно-воспалительные состояния, сепсис) синдром гиперметаболизма, гиперкатаболизма в значительной степени утяжеляет метаболические нарушения у больных диабетом. У больных диабетом I и II типов, а также других пациентов с ограниченной переносимостью глюкозы для энтерального питания рекомендуется применять специальные полноценные сбалансированные смеси с определенным образом подобранным содержанием углеводов и пищевых волокон – «НУТРИЭН ДИАБЕТ». Состав питательной смеси «НУТРИЭН ДИАБЕТ» по качеству и количеству основных нутриентов соответствует рекомендациям специалистов по лечению диабета. Углеводный спектр не содержит дисахаров и инсулинозависимых моносахаров, представлен, в основном, мальтодекстринами с низкой степенью гидролиза и фруктозой, метаболизируемой инсулинонезависимым путем. Пищевые волокна (пектин и микрокристаллическая целлюлоза) замедляют скорость всасывания углеводов, предотвращая повышение уровня глюкозы в крови. В одном литре готовой смеси содержится 37 г белка, 41 г жира, 120 г углеводов.
     Наиболее сложной проблемой в реализации искусственного лечебного питания является проведение нутритивной поддержки больных в критических состояниях – сепсис, тяжелая сочетанная травма, обширные оперативные вмешательства, ожоги. Прежде всего, это касается обеспечения резко возрастающих энергетических и пластических потребностей, и нарушений иммунного статуса. Для данной категории больных и пострадавших предназначена стресс-иммуномодулирующая гиперметаболическая смесь «НУТРИЭН ИММУН». Энергетическая ценность продукта – 1,25 ккал/мл. В 1 литре готового продукта содержится 70 г белка, 45 г жиров, 124 г углеводов. Смесь содержит такие эссенциальные нутрицевтики, как L-аргинин, L-глутамин, омега-3 жирные кислоты, а также среднецепочечные триглицериды с соотношением MCT/LCT 1:1, для которых бесспорно доказано положительное влияние на результаты интенсивного лечения крайне тяжелого контингента больных и пострадавших. При этом уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели, предупреждается распад мышечной массы и истощение.


Авторы: Е.А. Евдокимов, В.В. Стец, А.Е. Шестопалов, В.И. Маковей, А.Г. Журавлев    


Читать также