19 января 2018

Нутритивно-метаболическая коррекция в интенсивной терапии перитонита.

     Современная концепция метаболического лечения и нутритивной поддержки больных перитонитом рассматривает раннее энтеральное введение корригирующих растворов, специальных фармаконутриентов и питательных смесей, как компонент патогенетического лечения, способствующего восстановлению морфофункционального состояния кишечника, разрешению синдрома кишечной недостаточности, коррекции метаболических расстройств и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма.
     Сочетанные нарушения функций желудочно-кишечного тракта на фоне мезентериальной ишемии приводят к нарушению экзогенного и эндогенного пита­ния, выключению тонкой кишки из ме­жуточного обмена. В результате создаются предпосылки для возникновения тяжелых метаболических нарушений (синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма) и формирования органной дисфункции, необратимых расстройств гомеостаза. Угнетение моторики в сочетании с глубокими нарушениями полостного и пристеночного пищеварения, морфологическими и гемоциркуляторными изменениями в кишечной стенке спо­собствуют повышению проницаемости кишечного барьера для токсичных продуктов жизнедеятельнос­ти микробов и эндотоксинов, их транслокации в портальную, воротную или системную циркуляцию. Следует отметить, что в нормальных условиях системная эндотоксемия не развивается благодаря протекторной функции ретикулоэндотелиальной системы печени. При явлениях печеночной недостаточности портальный эндотоксин попадает в системное кровообращение и вызывает септическое состояние. Изменения проницаемости кишечной стенки и бактериальная транслокация является важным патогенетическим звеном развития сепсиса и полиорганной недостаточности. В целом синдром кишечной недостаточности замыкает порочный круг формирования и поддержания гиперметаболизма и полиорганной недостаточности. Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник, в свою очередь, сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций. Соответственно устранение явлений синдро­ма кишечной недостаточности как ведущего факто­ра формирования и поддержания полиорганной не­достаточности, является кардинальной задачей интенсивной терапии, без решения которой невозможно обеспечить полноценную нутритивную поддержку и вывести больного из критического состояния.
     В данной работе рассматривается вопрос об улучшении ре­зультатов лечения больных перитонитом за счет включения в комплекс интенсивной терапии раннего энтерального питания специальными смесями с целью разрешения син­дрома кишечной недостаточности и коррекции нутритивно-метаболических нарушений.
     Материалы и методы. Проведены рандомизированные обследования 54 больных с разлитым гнойным перитонитом, из которых 25 больных составили 1-ю группу сравнения, а 29 — основную, 2-ю, группу. Причинами развития перитонита у этих больных были острая спаечная тонкокишечная непроходи­мость, перфорация полых органов, деструктивный аппендицит. MPI - 24,6±0,5 баллов. Тяжесть состояния больных по Apache II - 16,7±0,7 баллов. У всех больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинтестинальной интубацией полифункциональным зондом ЗКС-21 (70-80 см дистальнее связки Трейтца). В послеоперационном периоде зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и энтерального питания.
     Базовая терапия в обеих группах была одинако­вой. В 1-й группе больных, инфузионную тера­пию, включая парентеральное питание, осуществля­ли внутривенно объ­емом до 70-75 мл/кг/сут. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода, в инфузионную терапию включали раство­ры для парентерального питания (30-35 мл/кг в сутки — 2000-2200 ккал).
     С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осущест­вляли путем введения через инфузионный канал зонда глюкозо-солевого раствора с добавлением энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель — 1 г/кг в сутки) на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого через декомпрессионный канал зонда. 
     По мере восстановления всасывательной и пере­варивающей функций тонкой кишки, основываясь на результатах тестовых исследований методом сегментарной перфузии, поэтапно переходили на внутрикишечное введение глюкозо-солевого раствора (3—4-е сутки), а затем (5—6-е сутки) стандартной смеси "Нутриэн Стандарт"(1,0 ккал/мл). Соответственно увеличению объема и пи­щевой ценности растворов для энтерального пита­ния уменьшали (4-5 сутки) объем инфузионной терапии и парентерального питания. Благодаря сочетанному парентерально-энтеральному питанию суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал. К 6—8-м суткам нутритивную терапию осуществляли только энтерально путем введения 2500 мл стандартной смеси ("Нутриэн Стандарт" - 2500 ккал).
     У больных 2 группы программа энтеральной терапии синдрома кишечной недостаточности (СКН) и коррекции нутритивно-метаболических нарушений включала использование на первом этапе – полуэлементная (олигопептидная) смесь («Нутриэн Элементаль»), на втором – поэтапный переход на метаболически ориентированную смесь (Нутриэн Гепа), а затем стандартную сбалансированную питательную смесь «Нутриэн Стандарт». Отличительной особенностью состава смеси «Нутриэн Гепа» является высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин), наличие сывороточных белков. «Нутриэн Элементаль» - полуэлементная смесь на основе средних пептидов, предназначенная для энтерального питания больных с нарушениями функции ЖКТ, содержит в 100г порошка: белки – 18 г (гидролизат сывороточных белков), жиры – 14г, углеводы 60 г.
     С целью оценки нарушений основных парамет­ров гомеостаза и эффективности проводимой ин­тенсивной терапии, помимо общеклинических ме­тодов, были использованы методы исследования параметров гемодинамики, кислородного бюджета, волемии, метаболизма, иммунной системы, функ­ционального состояния желудочно-кишечного трак­та, уровня ферментов и гормонального статуса. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивали по данным энтерографии. Оценка мезантерико - портального кровообращения выполнена методом селективной ангиографии.
     Результаты и их обсуждение. Полученные данные позволили определить степень выраженности синдрома кишечной недостаточности, тяжести метаболических расстройств и эффективность их разрешения в зависимости от раннего энтерального питания полуэлементной смесью, содержащей сывороточные белки и среднецепочечные триглицериды, дополнительного введения смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин).
     Согласно данным, полученным при энтерографии, в 1-е сутки после операции у большинства больных выявляли выраженные признаки синдрома кишечной недостаточности. При ангиографии отмечалось наличие аваскулярных зон, визуализированных в капиллярную фазу контрастирования.
     При исследовании перевариваю­щей и всасывательной функций у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выраженные нарушения вса­сывания всех исследуемых ингредиентов глюкозо-солевого раствора — 20-25% от введенного количества.
     В результате проводимо­го лечения во 2-й группе со 2—3-х суток начинали восстанавли­ваться процессы всасывания ингредиентов глюкозо-солевого раствора, а на 3—4-е сутки процессы переваривания полуэлементной смеси ("Нутриэн Элементаль"). Это позволяло на 5—6-е сутки реализовать нутритивную поддержку энтеральным путем – метаболически ориентированная смесь (Нутриэн Гепа), стандартная сбалансированная смесь («Нутриэн Стандарт»).
     Таким образом, благодаря проведению сочетанного парентерально-энтерального питания, а в пос­ледующем полного энтерального питания обеспечивали расчетные (2000-2500 ккал) среднесуточные потребности больных в пище­вых веществах в соответствии с состоянием пита­тельного статуса и данным непрямой калориметрии. Во второй группе раннее энтеральное питание полуэлементной смесью в сочетании с применением смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот и минимизированным содержанием ароматических аминокислот, сывороточных белков способствовало разрешению СКН в более короткие сроки, чем у больных первой группы, а также позволило адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма.
     Уже к 3 суткам послеоперационного периода восстанавливалась всасывательная способность тонкой кишки, у 60% пациентов появлялась активная перистальтика, а у 34,8% - стул. Объём содержимого желудка к 3 суткам уменьшался с 1273,0 до 546,4 мл в сутки.
     Включение в энтеральную терапию полуэлементной смеси на фоне кишеч­ного лаважа, активной декомпрессии, в комплексе интенсивной терапии способствовало как нормализации деятель­ности самого желудочно-кишечного тракта, так и восстановлению основных исследуемых параметров. Согласно результатам периферической полиэлектрографии и рентгенологического исследова­ния, разрешение синдрома кишечной недостаточ­ности происходило на 2-3 сут раньше, чем у боль­ных контрольной группы. Во 2-й группе от 1-х к 4-м суткам при рентгенологическом исследовании прослеживалась положительная динамика: умень­шался диаметр тонкой кишки, исчезал отек, появ­лялась складчатость, кишка приобретала нормаль­ный вид.
     Об эффективности дополнительного включения в комплекс интенсивной терапии СКН у больных перитони­том полуэлементной смеси и смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот свидетельству­ют также результаты других исследований. Так, со­гласно результатам ангиографии, происходит нормализация регионарной микроциркуляции: умень­шается длительность артериальной и венозной фаз, сечение брыжеечной артерии увеличивается и при­ближается к норме (35-37мм2).
     При изучении основных показателей метаболиз­ма исходно в 1-е сутки после операции у больных как 1-й, так и 2-й группы обнаруживали выражен­ную метаболическую реакцию организма с наруше­ниями водно-электролитного и белкового обмена, активацией симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Повышение в крови уровня гормонов — АКТГ до 42,3 + 14,01 пг/мл и кортизола до 37,9 + 6,92 мкг/дл свидетельст­вовало об активации катаболических процессов. Нарушение основных функций печени характеризо­валось повышением активности аминотрансфераз (670,1+106,8 нмоль/с-л) и щелочной фосфатазы (968,5+116,5 нмоль/с-л), увеличением в крови со­держания аммиака (1,41 + 0,088 ммоль/л), ЛДГ, СДГ, ГДГ. На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала гипо- и диспротеинемия (уровень общего белка 62-65 г/л, коэффициент А/Г 0,78). О нарастании интоксика­ции свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина (114,9±9,95 ммоль/л) и азота мо­чевины (14,74+1,5 ммоль/л), высокий лейкоцитоз (до 10-11.109/л лейкоцитов) со сдвигом формулы влево (палочкоядерные 35-40%, сегментоядерные 57-60%), уровень средних молекул в крови 0,432-0,497 усл.ед. При рассмотрении биохимических по­казателей мочи обращала на себя внимание повы­шенная экскреция калия (93,34+6,39 ммоль/сут) и азотистых   продуктов    (креатинин    18,5±0,4 ммоль/сут, мочевина 5б1,4±54,9 ммоль/сут). Потери азота с мочой были достаточно велики — 14-15 г/сут.
     При динамическом контроле за состоянием мета­болического статуса у больных 1-й группы было ус­тановлено, что объем и состав проводимой по срокам нутритивной поддержки – инфузионная терапия, парентеральное питание, энтеральное питание не решает полностью проблему адекватной коррекции метаболических нарушений и полноцен­ного обеспечения резко возросших энергопласти­ческих потребностей организма при перитоните. Так, в 1-й группе показатели электролитного и бел­кового обмена у больных оставались низкими. С 1-х по 7-е сутки содержание калия в плазме уменьша­лось с 3,97±0,19 до 3,4±0,92 ммоль/л, повышенный уровень креатинина в крови достоверно не изме­нялся, а концентрация азота мочевины с 1-х по 7-е сутки увеличилась с 14,7±1,5 до 17,5±1,7 ммоль/л (р < 0,05). Об отсутствии положительной динамики показателей белкового обмена свидетельствуют также прогрессирующее уменьшение содержания общего белка за этот период с 67,1±3,7 до 56,2±1,71 г/л (р < 0,05) и нарастающая гипоальбуминемия — с 29,4±1,47 до 25,9±0,61 г/л (р < 0,05). Однако сле­дует отметить некоторую положительную тенден­цию к ограничению катаболической реакции орга­низма под влиянием сочетанного парентерально-энтерального, а затем энтерального питания, про­являвшуюся в уменьшении потерь азота с мочой. Так, уровень креатинина снизился с 12,32±1,3 до 9,68 ммоль/сут (р < 0,05). В то же время количество белка, теряемого с мочой, на 7-е сутки после опера­ции было достаточно велико — 80-90 г/сут.
     В целом полученные данные свидетельствуют о том, что хотя проведение полного парентерального питания, сочетанного парентерально-энтерального и энтерального питания у больных 1-й группы предотвращало раз­витие грубых нарушений белкового и электролитно­го обмена, тем не менее полноценной компенсации метаболических нарушений и адекватного обеспече­ния значительно возросших нутритивных потреб­ностей организма к 6—7-м суткам послеоперацион­ного периода добиться не удавалось.
     При динамическом контроле за балансом потерь и компенсации, основными показателями электро­литного и белкового обмена у больных 2-й группы выявлена эффективность осуществленной програм­мы интенсивного лечения синдрома кишечной не­достаточности и искусственного лечебного питания. Сочетанное парентеральное и энтеральное зондовое питание, раннее энтеральное питание полуэлементной смесью и смеси с разветвленными аминокислотами позволило добиться положительного балан­са электролитов со 2—3-х суток, а белков и азота на 5—6-е сутки послеоперационного периода.
     В результате проведения разработанного ком­плекса лечебных мероприятий улучшалась не толь­ко белковообразовательная функция печени, но и функциональное состояние печени в целом, что подтверждалось снижением до нормальных значений активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы к 4-м суткам (табл.2). Снижение гипераммониемии с 3-х суток свидетель­ствовало о повышении дезинтоксикационной спо­собности печени, улучшении портального кровооб­ращения.
     Подтверждением смещения метаболических про­цессов в сторону анаболизма служили усиление сек­реции соматотропного гормона с 3-х по 7-е сутки от 1,85±0,9 до 7,92±1,3 нг/мл (р < 0,05), а также снижение уровня кортизола до 18,2±1,316 мкг/дд (р<0,05) и АКТГ до 15,5±3,9 мг/мп (р < 0,05), т.е. до нормы, что, по-видимому, связано с полноцен­ным обеспечением энергопластических потребнос­тей организма благодаря адекватному искусственно­му лечебному питанию с ранним включением энтерального компонента – полуэлементной смеси обогащенной глутамином.
     Таким образом, ранние внутрикишечные инфузии глюкозо-электролитного раство­ра и полуэлементной смеси "Нутриэн Элементаль", даже при частично на­рушенных функциях тонкой кишки, обеспечивает потребности организма в белке и энер­гии, способствует восстановлению деятельности желудка и кишечника, нормализации водно-электролитного обмена, а в сочетании с па­рентеральным питанием, а затем энтеральном питании смесями «Нутриэн Гепа», «Нутриэн Стандарт» давали выраженный поло­жительный метаболический эффект, создавая тем самым оптимальные условия для перехода на пол­ное энтеральное питание.
     Раннее включение в комплекс мероприятий, про­водимых в процессе интенсивной терапии, внутрикишечных инфузий корригирующего глюкозо-электролитного раствора, полуэлементной питательной смеси, смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот и минимальным содержанием ароматических аминокислот способствовало усилению детоксикационного эффекта, уст­ранению метаболического компонента полиорган­ной недостаточности, в том числе печеночно-почечной, и нормализации гормонального статуса. В то же время, результаты раннего использования в составе искусственного лечебного питания у боль­ных с перитонитом внутрикишечных инфузий глюкозо-солевых растворов и смесей «Нутриэн Элементаль», «Нутриэн Гепа», «Нутриэн Стандарт», нарастающего калоража в соответствии с объективными данными о степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта довольно убедительно показали возможность нор­мализации основных показателей белкового и электролитного обмена в ранние сроки.
     Значительную роль в реализации раннего энтерального питания сыграло применение полуэлементной смеси. Отличием полуэлементной смеси «Нутриэн Элементаль» от стандартных смесей состоит в том, что она не требует для усвоения гидролиза в пищеварительном тракте. Основные питательные вещества в ней представлены в виде гидролизата сывороточных белков (средние и малые пептиды), что является важным при недостаточности ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке, возникающего у больных перитонитом при синдроме кишечной недостаточности. Пептиды обладают более высокой способностью к абсорбции в тонкой кишке. Сбалансированный состав олигопептидной смеси позволил применить её в условиях нарушенных переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки, как переходную смесь от глюкозоэлектролитного раствора к сбалансированной стандартной питательной смеси и в тоже время обеспечить энергетические и пластические потребности организма больного. Питательные смеси «Нутриэн Элементаль», «Нутриэн Гепа» и «Нутриэн Стандарт» содержат в своём составе среднецепочечные триглицериды (МЦТ). МЦТ не требуют панкреатической липазы или желчи для переваривания или абсорбции. Кроме того, они транспортируются в кровь через портальную систему, обходя лимфатическую, не требуют карнитина для транспорта внутрь митохондрий клеток, не откладываются в жировой ткани и не аккумулируются в печени. Следовательно, они могут служить источником энергии даже при тяжёлом стрессе, когда длинноцепочечные жирные кислоты не усваиваются.
     Таким образом, в условиях нарушенных функций тонкой кишки, использование смесей, содержащих МЦТ в энтеральном питании является преимущественным.
     Тонкая кишка, обеспечивая переваривание и всасывание необходимых нутриентов, нуждается в питательных веществах для сохранения своей функциональной активности. Интралюминальный поток питательных веществ, как и кишечные гормоны, является важнейшим фактором для поддержания морфофункционального состояния кишечника.
     Рассматривая взаимосвязь иммунной системы с состоянием гомеостаза, нельзя не отметить еще один положительный момент разрешения синдрома кишечной недостаточности и применения адекват­ной нутритивной поддержки, которые помогают устранить проявления иммунодефицита. Снижение уровня АКТГ и кортизола до нормы и уве­личение, начиная со 2—3-х суток, содержания соматотропного гормона при проведении парентерально-энтерального питания можно рассматривать как под­тверждение блокады гиперкатаболизма, раннюю ак­тивацию анаболических процессов, а значит, устра­нение иммунологических нарушений. Эти измене­ния у больных 2-й группы наступали в среднем на 2 сут раньше, чем у больных 1-й группы. Положи­тельная динамика в разрешении метаболических на­рушений, а также полноценное обеспечение энерго­пластических потребностей организма, несомненно, повлияли на все звенья иммунной системы и дали положительный эффект, выявленный у обследован­ных нами больных.
     В целом результаты проведенных исследований показали, что активная декомпрессия тонкой кишки, кишечный лаваж, энтеросорбция в сочета­нии с правильно подобранным и проведенным по представленной технологии искусственным лечеб­ным питанием с обязательным и ранним включени­ем полуэлементной питательной смеси являются мощными лечебными факторами, способствующими разреше­нию синдрома кишечной недостаточности и тем самым улучшению результатов лечения перитонита. Об этом также свиде­тельствует анализ причин и структуры летальных исходов в обследованных группах больных. Наи­большее количество летальных исходов отмечено в 1-й группе — 19,5%. При этом в структуре леталь­ных исходов основная доля принадлежала синдрому кишечной недостаточности. Во 2-й группе проведе­ние комплекса лечебных мероприятий позволило снизить частоту летальных исходов до 14,3%, при этом значительно уменьшилась удельная значи­мость синдрома кишечной недостаточности.

   

Авторы: В.В. Стец, С.Г. Половников, А.Г. Журавлев, А.Е. Шестопалов


Читать также